以下の項目をご記入の上、送信ボタンを押して寄付申し込みを行ってください。赤い星印は必須項目です。
申込日 記入例：2019年4月1日の場合、2019-04-01 と記入してください。
氏名もしくは法人名*
氏名もしくは法人名(ふりがな)*
郵便番号* ハイフン無しで記入してください。
住所*
電話番号* ハイフン無しで記入してください。
メールアドレス*
窓口担当者氏名 法人の場合は窓口担当者様の情報をお願いいたします（個人の方は不要です）。
担当者直通電話 窓口担当者様に直接つながる電話番号がありましたらご記入ください(個人の方は不要です)。
匿名の希望の有無* あり(公表不可)なし(公表可) 「匿名の希望なし(公表可)」の方のお名前は、ホームページなどに掲載させていただく場合がございます。
寄付の方法* みずほ銀行へ振込手渡しその他
備考・問い合わせ等
